Dotazník k vyšetření genetické dispozice k nádorovému onemocnění
Rizikové faktory nádorů prsu v osobní a rodinné anamnéze.
1. Byla jste někdy v minulosti vyšetřena pro zánět, příp. pro útvar v prsu (bulku) zjištěný při samovyšetření prsů?
Ano
Ne
2. Vyskytlo se ve Vaší rodině zhoubné nádorové onemocnění (rakovina) prsu?
Ano
Ne
Pokud ano, u koho?
sestra
matka
babička
jiný příbuzný/á
Pokud ano, věk příbuzné/ho při zjištění nádoru prsu byl
3. Vyskytlo se va Vaší rodině zhoubné nádorové onemocnění (rakovina) vaječníku?
Ano
Ne
Pokud ano, u koho?
sestra
matka
babička
jiný příbuzný/á
Pokud ano, věk příbuzné/ho při zjištění nádoru vaječníku byl
4. Vyskytlo/y se ve Vaší rodině jiné/á zhoubné/á nádorové/á onemocnění (rakovina)?
Ano
Ne
Pokud ano, o jaký orgán se jednalo? (tlusté střevo, slinivka břišní, mozek ... )
5. Pokud jste ještě nikdy neabsolvovala genetické vyšetření, měla byste zájem o provedení genetického vyšetření, tzn. vyšetření genů, jejichž změny (tzv. varianty) mohou mít významný podíl na vzniku nádorového onemocnění prsu a vaječníku, příp. jiných orgánů?
Ano
Ne
genetické vyšetření již absolvováno
Pokud ano, i za předpokladu, že by genetické vyšetření nebylo hrazeno ze všeobecného zdravotního pojištění?
Ano
Ne
SOUHLAS S POSKYTNUTÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště - ulice a číslo popisné:
PSČ:
Město/Obec:
Telefon:
Email:
Souhlasím s poskytnutím osobních údajů (jméno, příjmení, adresa bydliště) v souladu s GDPR (obecné nařízení o ochraně osobních údajů).
Ano
Ne