Zobrazovací metody v diagnostice karcinomu prsu článek pro časopis acta medicinae

MUDr. Regina Šírová, ředitelka Mammacenter skupiny Medicon

Článek pro speciální vydání – acta medicinae, Karcinom prsu, speciál 2020

Souhrn 

Podle nejnovějších studií (L. Tábár, 2020) se díky screeningu a moderní léčbě karcinomu prsu snížila úmrtnost žen na rakovinu prsu až o 41 %. Tento údaj ukazuje, jak významnou roli zaujímá správně nastavený systém včasné detekce a efektivní léčby nádorového onemocnění prsů. Počátky screeningu karcinomu prsu sahají do 2. poloviny 20. století. Od roku 1982 se začaly zavádět první plošné screeningové mamografické programy (USA 1982, Švédsko 1985, Holandsko 1987, Velká Británie 1987). V České republice byl celostátní screeningový program oficiálně zahájen v lednu 2002. 

Klíčová slova

Screening, mamografie, ultrasonografie, tomosyntéza, BI-RADs, magnetická rezonance, Magseed

Screening

Mamografický screening znamená pravidelné provádění preventivního mamografického vyšetření u asymptomatických žen (bez jakýchkoli příznaků onemocnění) s cílem zachytit zhoubný nádor prsu v co nejčasnějším stadiu. Princip fungování screeningu vychází z předpokladu, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze a efektivněji léčitelné a vede k vyšší kvalitě i délce života pacientek. 

Preventivní mamografické vyšetření prsů se v ČR provádí od 45 let jednou za dva roky a v tomto režimu je mamografie plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Ve většině zemí se preventivní vyšetření provádí do věku 70 (75) let. V ČR byla horní věková hranice zrušena. 

Mamografie

Základní screeningovou metodou je mamografie, jejímž principem je rentgenové záření. Historie mamografie sahá až do roku 1913. Mamografie zaznamenala, podobně jako ostatní zobrazovací metody, dramatický technologický vývoj. Po řadu desetiletí byla používaná filmová mamografie, kterou během posledních 20 let nahradila plně digitalizovaná mamografie (FFDM-Full Field Digital Mamography). Digitální mamografie je systém, ve kterém je film nahrazen speciálním detektorem, na němž dochází ke konverzi paprsků x (rtg záření) na elektrický signál. V současnosti je moderním trendem provádění i 3D mamografie (tomosyntézy).

Cílem postupného vývoje je dosáhnout co nejvyšší kvalitu zobrazení (ostrost, kontrast, zachycení maximálního množství prsní tkáně). Optimalizace zobrazení je základní podmínkou, umožňující vizualizaci minimálních nádorů, při současném snižování radiační zátěže pacientek. Přestože karcinom prsu nacházíme i u mužů (v počtu nižším než 1 % populace) týká se mamografický screening ženské populace.

Při hodnocení screeningové mamografie je hlavním cílem detekovat minimální změny, které mohou reprezentovat nádorové bujení. K nejčastějším projevům, které signalizují podezřelou lézi, patří ložiskový stín (různé sytosti, tvaru a ohraničení), porucha architektoniky tkáně, asymetrická denzita a určitý typ mikrokalcifikací (usazenin vápníku). Díky moderním technologiím a postupně se zvyšující odborné erudici mamodiagnostiků, je dnes možné detekovat nádory velikosti i 2-3 mm. Zde je nutné podotknout, že mamodiagnostici, kteří se celosvětově do screeningu zapojují, jsou vysoce erudovaní specialisté, kteří průměrně ročně zhodnotí až 10 000 mamografických vyšetření. Vysoká odborná úroveň mamodiagnostiků je vedle moderního technického vybavení přístrojů a odborné erudice radiologických asistentů, kteří provádějí vlastní mamografické snímky, nutnou podmínkou pro efektivně fungující screeningový program.

Základem standardního mamografického vyšetření je provedení dvou projekcí, tzv. kraniokaudální (CC) a mediolaterální šikmé (MLO), které v kombinaci zobrazují celý prs včetně velké části axily. Stejným způsobem se provádí vyšetření žen s prsními implantáty.

Při provádění klasické 2D mamografie vzniká výsledný obraz sumací všech vrstev prsu, jimiž paprsky x prochází. Oproti tomu u 3D mamografie dochází k zobrazení tkáně v jednotlivých vrstvách a díky této funkci se významně zvyšuje možnost detekce i drobné abnormality. Z tohoto důvodu se v řadě vyspělých zemí zvažuji zavedení screeningu u žen s vyšším podílem žlázy pomocí 3D mamografie, a to i za cenu mírně vyšší dávky ionizujícího záření. Podle nejnovějších studií se při použití této metody zvyšuje tzv. cancer detection rate až o 1-2 % a na druhé straně bylo zjištěno, že se tímto snižuje podíl doplňujících vyšetření (tzv. recall rate). Zcela suverénní roli hraje mamografie v detekci tzv. mikrokalcifikací, které jsou rtg kontrastní a naopak nejsou dobře detekovatelné pomocí ultrazvuku. Riziko tvorby tzv. maligních mikrokalcifikací, které nejčastěji reprezentují DCIS (Duktální carcinom in situ), roste s věkem.

Novou kapitolu mamografie tvoří kontrastní mamografické vyšetření (CE) pomocí jodové kontrastní látky, zavedené nitrožilně. Metoda vychází z principu, že v maligních tumorech dochází ke zvýšenému metabolizmu tkáně a na základě neovaskularizace ke kumulaci kontrastní látky.

Přínos této metody spočívá ve zvýšení senzitivity a specificity, ale pohybuje se prozatím ve stadiu experimentálním. V určitých případech by mohla být ekvivalentem k vyšetření magnetickou rezonancí. Zatím CE nebyla zakomponována do standardního vyšetřovacího algoritmu ve screeningu.

Ultrasonografie

Druhou základní metodou, která se používá pro vyšetření prsní tkáně, je ultrasonografie. V algoritmu screeningu zaujímá ultrasonografie postavení metody doplňující, provádí se až na základě mamograficky detekované abnormality. V řadě případů však ultrasonografii předchází řada doplňujících mamografických projekcích (magnifikace, spot-komprese, rozšířené projekce a v současnosti zejména 3D mamografie, která výše jmenované plně nahrazuje).

Ultrasonografické vyšetření, v rukou specialistů v mamární diagnostice, zůstává metodou volby u vyšetření mladých žen, a to zejména z důvodu vysokého podílu mléčné žlázy v poměru k tukové tkáni prsů v mladém věku. Tento, tzv. denzní typ prsů může v určitých případech limitovat výsledek mamografického vyšetření tím, že dojde k překrytí některých abnormalit okolní žlázou. V těchto případech zaujímá ultrasonografie důležitou roli.

Dalším důvodem využití ultrazvukové diagnostiky u nižších věkových skupin je absence ionizujícího záření, neboť ultrazvuková metoda je založená na principu mechanického vlnění. Nutno zmínit, že preventivní vyšetřování mladých žen se u nerizikové populace standardně ve vyspělých zemích neprovádí, neboť z něj nevyplývají žádné benefity ve smyslu snížení úmrtnosti na rakovinu prsu.

Obecně platí, že nádory v nižších věkových kategoriích rostou obvykle velmi rychle a jejich klinické projevy se objeví i během několika týdnů. Z těchto důvodů je u mladých žen nejdůležitější prevencí tzv. samovyšetření, které by si ženy měly provádět pravidelně, např. 1x měsíčně. Při zjištění změny, která se vymyká pravidelné, hormonálně podmíněné proměně žlázy, by měly ženy být neprodleně odeslány cestou gynekologa, praktického lékaře či odborníka v mamologické poradně na specializované akreditované mamodiagnostické (screeningové) pracoviště. V dnešní době v ČR existuje síť více než 70 pracovišť.

Hodnocení mamografického obrazu, BI-RADs

Jak již bylo zmíněno, výsledek mamografického vyšetření je ovlivněn správným provedením mamografických projekcí a následně odborným posouzením obrazu. Podmínkou provádění mamografií je splnění a udržení velice přísných technických a odborných kritérií ve smyslu technické úrovně a stáří přístrojů (mamografů, ultrazvukových přístrojů).  

Z důvodu zpřesnění a zkvalitnění diagnostiky byla přijata jednotná mezinárodní klasifikace, tzv. BI-RADs (1-6), která hodnotí výsledek mamografické vyšetření. Pomocí této klasifikace rozdělujeme výsledky vyšetření na normální, podezřelé nebo již s projevy malignity.

V ČR je do hodnocení mamografie zakomponován i popis struktury prsní tkáně (A, B, C, D). Rozlišují se 4 základní kategorie prsů: tukový, přechodný, žlázový a denzní (s vysokým podílem žlázy).

V případě detekce abnormálního obrazu následuje doplňující vyšetření (assessment), jehož výsledkem je buď opět normální nález nebo následuje biopsie (odběr vzorků tkáně pomocí děla s jehlou 14-12 Gauge) z podezřelé oblasti s cílem získání histologického výsledku. Biopsie se provádí cíleně pod navigací pomocí ultrasonografie, eventuálně mamografie (v případě, že léze je viditelná jen mamograficky). Pokud je výsledek biopsie benigní a koreluje s původními zobrazovacími metodami, vrací se pacientka zpět do screeningového systému, tedy následuje opět mamografické vyšetření v rámci prevence za 2 roky.

Multidisciplinární tým

V případě zjištěné malignity je pacientka řešena v rámci multidisciplinárního týmu (mamodiagnostik, patolog, onkolog, chirurg), jehož cílem je předložit pacientce nejvhodnější individuální terapeutické řešení.

V určitých případech (např. u dg. Invazivního lobulárního karcinomu-ILC) je doporučeno provést vyšetření pomocí magnetická rezonance. Hlavními indikacemi k tomuto vyšetření je, kromě výše uvedeného ILC, zjištěná diskrepance mezi rozsahem nádorového postižení při mamografickém a ultrasonografickém vyšetření, posouzení rozsahu detekovaných patologických mikrokalcifikací (nejčastěji u dg. Duktálního karcinomu in situ)  nebo u pacientek s genetickou mutací. Magnetická rezonance je zobrazovací metodou, která podává pouze další informace o chování patologického procesu, nezjišťuje histologický výsledek, jak se často chybně domnívá neodborná veřejnost. 

U malého počtu biopsií je histologický výsledek nejednoznačný. V těchto případech je nutné zopakovat biopsii k získání reprezentativnějších vzorků tkáně, tzv. vakuovou biopsii (9-12 Gauge). Předmětem multioborové diskuse je rovněž posouzení výsledků definitivní histologie operovaných pacientek a indikování dalších léčebných postupů.

Staging

Z hlediska mamární diagnostiky rozlišujeme dvě základní skupiny zhoubných nádorů prsu. První skupinu tvoří nádory, které nemají klinické projevy, jsou zachyceny u asymptomatických žen díky screeningu. Většinu těchto nádorů dnes tvoří stadia T1, tedy jejich velikost je menší než 2 cm. (T1a menší než 0,5cm, T1b menší než 1 cm, T1c vel. 1-2cm). Druhou skupinu tvoří nádory, které se prezentují klinicky, a to nejčastěji hmatným nálezem, vtažením kůže, zarudnutím dvorcem, pohmatem v oblasti axily. Většinu těchto příznaků zaznamenají ženy samy díky pravidelnému samovyšetření nebo si jich povšimne klinik (praktický lékař, gynekolog). Stadium klinicky zjištěných nádorů závisí na řadě faktorů, k nimž patří hloubka uložení nádoru, velikost prsů a poměr zastoupení žlázového tělesa a tukově tkáně. V případě těchto nádorů následuje stejný algoritmus jako u skupiny onemocnění, zachycených pomocí screeningu.

Zvláštní kategorii nádorů tvoří geneticky podmíněné typy (nejčastější BRCA 1 a BRCA a mutace).  Tyto se velmi často chovají zcela netypicky.

Nedílnou součástí diagnostiky nádorů prsu tvoří zhodnocení axilárních uzlin, které jsou většinou první oblastí, kam se zhoubné nádory prsu šíří. Hodnocení stavu uzlin se provádí pomocí ultrasonografie. Zkušený mamodiagnostik je schopen odlišit uzliny normální od tzv. maligních, tedy již se známkami metastatického šíření. Pokud je obraz nejednoznačný, provede se, stejně jako v případě prsních lézí, biopsie s cílem zjištění charakteru uzliny. 

Značení předoperační

Existují dva hlavní terapeutické směry. Jedním je primárně chirurgický výkon. V současně době převládají tzv. prs šetřící výkony (breast conservation surgery), při kterém se odstraňuje vlastní nádor s minimálním lemem zdravé tkáně a současně tzv. sentinelová uzlina (spádová filtrující uzlina v příslušné axile). V minulosti používané radikální chirurgické výkony (mastektomie) se v dnešní době provádějí v menší míře. Druhým terapeutickým směrem je primární onkologická léčba (tzv. neoadjuvantní chemoterapie, resp. endokrinní terapie). Podrobněji bude uvedeno v jiné kapitole.

Veškeré konzervativní chirurgické výkony probíhají po předchozí předoperační lokalizaci, kterou provádí mamodiagnostik pomocí navigace ultrazvukem, event. mamograficky.

Způsoby předoperačního značení se různí dle zaběhlých postupů. Po řadu let se používá značení lokalizačním drátkem, uhlíkem a pomocí radionuklidů.

Novým trendem je značení pomocí zrna Magseed (Sentimag). Zrno velikosti 5x1mm, komponované z nanočástic oxidu železa, se pomocí vodiče zavede do vlastního nádoru pomocí ultrazvukové navigace. Toto zrno vytváří, v kontaktu se speciální detekční sondou, kterou disponuje chirurg během operace, magnetické pole. Podle škály intenzity magnetického pole se chirurg na sále orientuje ve tkáni a cíleně provede odstranění nádoru. Na podobném principu se současně detekuje a odstraňuje již zmíněná sentinelová uzlina. Tato moderní metoda je unikátní v tom, že minimalizuje zátěž pacientek, usnadňuje organizaci a timing předoperační lokalizace a chirurgického výkonu, neboť zrno vydrží ve tkáni neomezeně dlouho, tudíž zaměření není časově vázáno na termín operace. 

Sledování (follow up) pacientek

Všechny pacientky jsou po proběhlé onko-chirurgické léčbě dispenzarizovány onkologickými centry a mamograficky sledovány v jednoletém intervalu po době minimálně 5 (10) let. Později, v případě dlouhodobé remise, jsou sledovány opět ve screeningovém režimu.

Závěr

V současné době se stále častěji skloňuje tzv. personalizovaný přístup v diagnostice a léčbě nádorů prsu, a to v závislosti na výši rizika vzniku tohoto onemocnění. Základní podmínkou pro včasnou diagnostiku a úspěšnou léčbu zůstává osobní angažovanost žen, dlouhodobé zajištění vysoké odborné a technické úrovně screeningových a diagnostických center, dodržování výše uvedených standardních postupů a v neposlední řadě vzájemný oboustranný osobní vztah a respekt zdravotnického personálu k pacientkám (pacientům), který musí fungovat i opačně. 

Literatura

Lobbes MB, Lalji U, Houwers J, et al. Contrast-enhanced spectral mammography in patients referred from the breast cancer screening programme. Eur Radiol. 2014 Jul;24(7):1668-76.

Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS, et al. Bilateral contrast-enhanced dual-energy digital mammography: feasibility and comparison with conventional digital mammography and MR imaging in women with known breast carcinoma. Radiology 2013:266(3):743-51.

Tabar L, Chen H, Duffy SW, YEN MF, Chiang CF, Dean PB, Smith RA. A novel method for prediction of long-term outcome of women with T1a, T1b, and 10-14 mm invasive cancers: a prospective study. Lancet 2000; 335: 429-33

Terzakis JA, Detection of calcifications in breast biopsies by scanning electron microscopy. Ultrastr Pathol 1998; 22: 181-4

Association between Screening Mammography Recall Rate and Interval Cancers in the UK Breast Cancer Service Screening Program: A Cohort Study, Radiology2018: 288Issue: 1pp. 47-54

Tábár L, Vitak B. Swedish Two-County Trial: Impact of Mammographic Screening on Breast Cancer Mortality during 3 Decades. Radiology2012